お客様登録 - 新都心お申込みサイト

お名前[必須]

※保護者様のお名前でお願いします。

フリガナ[必須]

会社名※法人の方のみ

部署名※法人の方のみ

郵便番号[必須]

都道府県[必須]

ご住所1[必須] (市区町村郡)

ご住所2 (町名・番地)

現住所をご記入ください。宿泊名簿等作成の際、必要となります

ご住所3 (マンション・ビル名・部屋番号)

メールアドレス[必須]

※アドレスをお間違えの場合、お申込み自動確認メールが届きません。また、弊店からのメール（お申込み自動確認ほか、ご入金確認、その他ご案内など）がお客様宛に届かない事例がございます。（特に@docomoや@ezwebなど）恐れ入りますが、メールフォルダや設定等で「shintoshin@wakuwaku.ocnk.net」からのメールが受信できるようお願いいたします。

電話番号[必須]

FAX

メルマガの配信を希望しますか？

※メルマガでは、不定期に、ご家庭への教育支援サービスや情報などのみご案内させて頂いております。できる限りご登録頂ください。

はいいいえ

パスワード[必須]

※半角英数字記号 (8～20文字)

※確認用